Særlige undersøgelser af forsikringssager

I PFA har vi fokus på at forebygge sygdom og tilbyde hjælp tidligt i et sygdomsforløb, så færrest muligt bliver langtidssyge og ude af stand til at arbejde. Sker det alligevel, og har man som kunde en forsikring ved nedsat erhvervsevne i PFA, så hjælper vi også med udbetaling og fortsat rådgivning.

Vi behandler hvert år mere end 3200 nye ansøgninger om nedsat erhvervsevne, og vi udbetaler årligt over 2 milliarder kroner i forsikringsydelser fordelt på mere end 11.500 kunder.

PFA er et kundefællesskab, og det betyder blandt andet, at vores kunder indgår i et solidarisk forsikringsfælleskab med hinanden. Hvis vi får mistanke om, at en udbetaling eller et krav om udbetaling ikke sker på et korrekt grundlag, så undersøger vi derfor sagen nærmere. For sker der uberettigede ydelser/erstatninger til enkelte kunder, så vil det gå ud over de resterende kunder.

I de fleste tilfælde viser undersøgelserne, at der er en naturlig forklaring på, at tingene ikke synes at stemme. I andre tilfælde viser det sig, at udbetalingen ikke var korrekt, og så justeres udbetalingen. I nogle få tilfælde viser det sig, der bliver begået forsikringssvindel.

Hvordan undersøger vi forsikringssager ved mistanke om uberettiget forsikringsdækning/forsikringssvindel?

Når der er mistanke om forsikringssvindel eller, at en udbetaling sker på et ikke korrekt grundlag, så laver vi i første omgang en yderligere gennemgang af den skadeanmeldelse, kunden har sendt til PFA, og andre tilgængelige oplysninger. Det kan eksempelvis være kommunale akter eller lægeerklæringer.

Denne gennemgang har typisk et af to udfald:

At der ikke findes nogen uoverensstemmelser, hvilket betyder, at sagen afsluttes og kunden modtager den korrekte hjælp og erstatning.
At der fortsat er mistanke om uregelmæssigheder, hvilket fører til yderligere undersøgelser.

I sager, hvor der er oplysninger eller omstændigheder, der er usædvanlige, modstridende, uklare eller på anden måde ikke synes at stemme, så undersøger vi det, inden sagen færdigbehandles. I de tilfælde er det meget almindeligt, at vi beder kunden om yderligere dokumentation og/eller om at svare på nogle yderligere spørgsmål for at få afklaret de forhold, der ikke stemmer.

I PFA vil vi altid foretage de nødvendige skridt ud fra de gældende regler, og hvad der er mindst indgribende over for kunden.

Hvis der fortsat er mistanke om uregelmæssigheder, vil PFA foretage yderligere undersøgelser via offentligt tilgængelige kilder, herunder Facebook og Instagram. Disse undersøgelser foretages alene af en begrænset gruppe af medarbejdere.

Vi kommer i yderst sjældne tilfælde frem til en vurdering af, at det er nødvendigt at anvende personobservation. Det er sidste udvej, og observation anvendes kun, hvor der er velbegrundet mistanke om, at forsikrede har givet urigtige oplysninger eller fortiet oplysninger af afgørende betydning for sagen.

Der kan i vurderingen indgå helt særlige forhold, der gør, at PFA ud fra en lægefaglig eller etisk vurdering bør være tilbageholdende med at gennemføre personobservation. Vi er meget bevidste om, at observation er en indgribende undersøgelsesmetode, og derfor kræver vi i hvert tilfælde gennemgang og godkendelse af en koncerndirektør fra PFA’s koncernledelse. Personobservationer gennemføres, uden at forsikrede har kendskab til det, og altid så skånsomt som muligt overfor de berørte.

Hvis vi konstaterer, at forsikrede reelt har de gener, som er oplyst, afsluttes observationen straks. Hvis observationen derimod bekræfter og styrker mistankegrundlaget, kan PFA vælge at behandle sagen som en svindelsag, eller som en sag, hvor der uberettiget søges erstatning. Herudfra vil vi så tage stilling til, om vi skal afvise eller justere kundens forsikringsudbetaling. Uanset udfaldet vil vi altid informere kunden efter afsluttet observation i henhold til bekendtgørelsen om undersøgelser foretaget af forsikringsselskaber.

Som kundeejet selskab vil vi altid gøre, hvad vi kan for at sikre retfærdig behandling af vores kunder, og vi er meget opmærksomme på at følge myndighedernes bekendtgørelse om undersøgelser foretaget af forsikringsselskaber, branchens etiske kodeks på området og øvrig relevant lovgivning.

Hvad er forsikringssvindel?

Der er tale om forsikringssvindel, når en kunde til PFA bevidst afgiver urigtige oplysninger eller fortier oplysninger, som er afgørende for at vurdere, om forsikringsudbetalingen er berettiget.

Her et par tænkte eksempler:

Man deltager i maratonløb til trods for, at man har meddelt sit pensionsforsikringsselskab, at man har så dårlig ryg, at man ikke er i stand til at arbejde og kun kan gå meget kort og ved hjælp af rollator.
Man meddeler sit pensionsforsikringsselskab, at man alene er i stand til at udføre 10 timers arbejde om ugen, men arbejder i virkeligheden 30 timer om ugen.

Ifølge straffeloven betragtes forsikringssvindel som bedrageri, der kan straffes med bøde eller fængsel. Dommen optræder desuden på svindlerens straffeattest i op til fem år.